ลงทะเบียน อสม.

* ชื่อจริง

กรุณาใส่ชื่อจริง

* นามสกุล

กรุณาใส่นามสกุล

* เลขประจำตัวประชาชน

กรุณาใส่เลขประจำตัวประชาชน

วันเกิด

-วัน- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

-เดือน- มกราคม กุมภาพันธ์ มีนาคม เมษายน พฤษภาคม มิถุนายน กรกฎาคม สิงหาคม กันยายน ตุลาคม พฤศจิกายน ธันวาคม

-ปี(พ.ศ.)- 2488 2489 2490 2491 2492 2493 2494 2495 2496 2497 2498 2499 2500 2501 2502 2503 2504 2505 2506 2507 2508 2509 2510 2511 2512 2513 2514 2515 2516 2517 2518 2519 2520 2521 2522 2523 2524 2525 2526 2527 2528 2529 2530 2531 2532 2533 2534 2535 2536 2537 2538 2539 2540 2541 2542 2543 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551

เพศ -กรุณาเลือก- ชาย หญิง

* เบอร์มือถือ

กรุณาใส่เบอร์มือถือ ที่ติดต่อได้

* อีเมล์

กรุณาใส่อีเมล์ ที่ติดต่อได้

* ที่อยู่ (บ้านเลขที่, หมู่บ้าน และถนน)

กรุณาใส่ที่อยู่ (บ้านเลขที่, หมู่บ้าน และถนน) ที่ติดต่อได้

* จังหวัด: -กรุณาเลือกจังหวัด- กระบี่ กรุงเทพมหานคร กาญจนบุรี กาฬสินธุ์ กำแพงเพชร ขอนแก่น จันทบุรี ฉะเชิงเทรา ชลบุรี ชัยนาท ชัยภูมิ ชุมพร ตรัง ตราด ตาก นครนายก นครปฐม นครพนม นครราชสีมา นครศรีธรรมราช นครสวรรค์ นนทบุรี นราธิวาส น่าน บึงกาฬ บุรีรัมย์ ปทุมธานี ประจวบคีรีขันธ์ ปราจีนบุรี ปัตตานี พระนครศรีอยุธยา พะเยา พังงา พัทลุง พิจิตร พิษณุโลก ภูเก็ต มหาสารคาม มุกดาหาร ยะลา ยโสธร ร้อยเอ็ด ระนอง ระยอง ราชบุรี ลพบุรี ลำปาง ลำพูน ศรีสะเกษ สกลนคร สงขลา สตูล สมุทรปราการ สมุทรสงคราม สมุทรสาคร สระบุรี สระแก้ว สิงห์บุรี สุพรรณบุรี สุราษฎร์ธานี สุรินทร์ สุโขทัย หนองคาย หนองบัวลำภู อ่างทอง อำนาจเจริญ อุดรธานี อุตรดิตถ์ อุทัยธานี อุบลราชธานี เชียงราย เชียงใหม่ เพชรบุรี เพชรบูรณ์ เลย แพร่ แม่ฮ่องสอน

กรุณาเลือกจังหวัด

* รหัสไปรษณีย์

กรุณาเลือกรหัสไปรษณีย์

* แขวง / ตำบล

กรุณาเลือกแขวง / ตำบล

* เขต / อำเภอ

กรุณาเลือกเขต / อำเภอ

* พร้อมเพย์ (PromptPay)

เลขที่บัญชีเงินฝาก

เลขบัตรประจำตัวประชาชน หรือ โทรศัพท์มือถือ

กรุณาเลือกวิธีการรับพร้อมเพย์ (PromptPay)

-เลือกธนาคาร- ธนาคาร กรุงเทพ จำกัด (มหาชน) ธนาคาร กรุงไทย จำกัด (มหาชน) ธนาคาร กรุงศรีอยุธยา จำกัด (มหาชน) ธนาคาร กสิกรไทย จำกัด (มหาชน) ธนาคาร เกียรตินาคินภัทร จำกัด (มหาชน) ธนาคาร ซีไอเอ็มบี ไทย จำกัด (มหาชน) ธนาคาร ทหารไทยธนชาต จำกัด (มหาชน) ธนาคาร ทิสโก้ จำกัด (มหาชน) ธนาคาร ไทยพาณิชย์ จำกัด (มหาชน) ธนาคาร ยูโอบี จำกัด (มหาชน) ธนาคาร แลนด์ แอนด์ เฮ้าส์ จำกัด (มหาชน) ธนาคาร สแตนดาร์ดชาร์เตอร์ด (ไทย) จำกัด (มหาชน) ธนาคาร ไอซีบีซี (ไทย) จำกัด (มหาชน) ธนาคาร ไทยเครดิต เพื่อรายย่อย จำกัด (มหาชน) ธนาคาร ซูมิโตโม มิตซุย ทรัสต์ (ไทย) จำกัด (มหาชน) ธนาคาร เมกะ สากลพาณิชย์ จำกัด (มหาชน) ธนาคาร แห่งประเทศจีน (ไทย) จำกัด (มหาชน) ธนาคาร เอเอ็นแซด (ไทย) จำกัด (มหาชน) ธนาคารออมสิน ธนาคารอาคารสงเคราะห์ ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร ธนาคารเพื่อการส่งออกและนำเข้าแห่งประเทศไทย ธนาคารอิสลามแห่งประเทศไทย บรรษัทตลาดรองสินเชื่อที่อยู่อาศัย บรรษัทประกันสินเชื่ออุตสาหกรรมขนาดย่อม ธนาคารพัฒนาวิสาหกิจขนาดกลางและขนาดย่อมแห่งประเทศไทย ธนาคาร เจพีมอร์แกน เชส ธนาคาร ซิตี้แบงก์ เอ็น.เอ. ธนาคาร ซูมิโตโม มิตซุย แบงกิ้ง คอร์ปอเรชั่น ธนาคาร ดอยซ์แบงก์ ธนาคาร บีเอ็นพี พารีบาส์ ธนาคาร มิซูโฮ จำกัด สาขากรุงเทพฯ ธนาคาร แห่งอเมริกาเนชั่นแนลแอสโซซิเอชั่น ธนาคาร อาร์ เอช บี จำกัด ธนาคาร อินเดียนโอเวอร์ซีส์ ธนาคาร โอเวอร์ซี-ไชนีสแบงกิ้งคอร์ปอเรชั่น จำกัด ธนาคาร ฮ่องกงและเซี่ยงไฮ้แบงกิ้งคอร์ปอเรชั่น จำกัด

กรุณากรอกข้อมูลรับพร้อมเพย์ (PromptPay)

ล็อกอินของคุณ คือ

* รหัสผ่าน

กรุณาใส่รหัสผ่าน

* ยืนยัน รหัสผ่าน อีกครั้ง

กรุณาใส่ยืนยัน รหัสผ่าน อีกครั้ง

การกดปุ่มสมัครสมาชิก แสดงว่าคุณเข้าใจและยอมรับ ข้อตกลงเงื่อนไขการใช้งาน และ นโยบายความเป็นส่วนตัว ของ SaluberMD ในประเทศไทย